Formulieren – Huisartsenpraktijk Laag Dalem – Gorinchem

Welkom bij huisartsenpraktijk Laag Dalem

Vanaf 1/1/2024 is huisartsenpraktijk Burgers verder gegaan als huisartsenpraktijk Laag Dalem. Mw drs Donk-Haverkate is de nieuwe praktijkhouder, zij werkt op maandag, woensdag en vrijdag. Dr Burgers blijft voorlopig werkzaam als huisarts op dinsdag en donderdag.

De praktijk zal in het najaar verhuizen naar een nieuwe, toekomstbestendige locatie! Voor meer informatie klik hier.

Formulieren

De formulieren op deze pagina kunt u downloaden naar uw eigen computer. Klik met de muis op de link van het formulier dat u wilt gaan invullen. Wilt u een formulier digitaal versturen naar onze praktijk? Neem dan eerst contact op met de assistente; zij legt dan uit hoe u het formulier op een veilige manier kunt verzenden naar onze praktijk.

Toestemmingsformulier

toestemmingsformulier

Schengenverklaring

Schengenverklaring

Vragenlijst bij het urineonderzoek

Thuisarts urineformulier

Wilsverklaring tot niet-reanimeren

Wilsverklaring